意外承诺书

意外承诺书

在学习、工作生活中，承诺书应用范围愈来愈广泛，承诺书是签署人内心真实意愿的表示，忌搞形式、走过场，忌出于无奈。那么你有了解过承诺书吗？下面是小编为大家收集的意外承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

本人（姓名： ）使用的粤E-WY703号传祺牌小汽车(所有权人: ) ，在20xx年2月9日前往卓誉汽车服务连锁车吧店，由该店维修人员(姓名： )作车辆发动机更换机油保养，于20xx年2月11日返乡的贵阳高速途中发生机油格漏油事故，经贵阳传祺4S店维修鉴定系更换机油意外。因此，造成车辆损失: 贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元。经与卓誉汽车服务连锁车吧店协商，前述的贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款8043元由卓誉汽车服务连锁车吧店支付，另外，本人自愿接纳卓誉汽车服务连锁车吧店提供的粤E-WY703号传祺牌小汽车一年内的不限次数洗车服务、漆面起渍密封、车室内环保杀菌等项目(共价值 元) 作为一次性赔偿，粤E-WY703号传祺牌小汽车以后发生的关联维修事件与卓誉汽车服务连锁车吧店无关。

承诺人：粤E-WY703号传祺牌小汽车车主

签名：

卓誉汽车服务连锁车吧店支付的贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款人民币捌仟零肆拾叁元整(8043元) 已收款。

收款人：粤E-WY703号传祺牌小汽车车主

签名：

二〇一五年三月 日

各位参保患者：

根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》和《长沙县居民医保实施细则》规定，以下情况应当不纳入医保，应当由责任方或者患者本人承担医疗费用：

参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况；

依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形；

请确保如实向医务人员、医保科、医保中心调查人员陈述意外伤害发生的真实原因，并取得相应书面证明，如有虚构事实，将按照《中华人民共和国社会保险法》第88条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险机构责令退回骗取的社会保险金处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。”

请参保人员遵守以下规定：

患者本人或家属保证向医保经办机构或定点医疗单位如实告知意外伤害经过，并填写《城乡居民意外伤害补偿申请表》，如经相关部门调查证实患者故意隐瞒真实受伤经过以获取医疗报销，将视同骗取医保基金，并给予实际报销金额5倍的罚款。

根据《社会保险法》和居民医保现行政策，有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。为确保参保人员发生意外伤害原因陈述的真实性，维护基金安全，意外伤害患者必须在如实填写《城乡居民意外伤害纳入统筹报销申请表》的同时签订如下诚信责任书：

意外伤害如实承诺责任书

我本人及家属代表承诺：我们向医院和医保经办机构所反映的意外伤害情节属于真实，无虚构成分，否则愿意承担退还医保基金报销部分，并接受相应金额5倍的行政处罚，立此责任书为证。

　　立状人（患者或其家属）：定点医疗机构医保科：

　　（盖章）（盖章）

年月日年月日

一、安全承诺：

我是 ，家住 ，身份证号码是 ，电话号码 ，发生意外第一联系人是 （电话： ）。为配合公司做好安全生产工作，切实维护自身的安全，我郑重承诺：

1. 积极参加公司组织的各项安全制度学习，遵守公司制订的厂规厂纪，工作中严格按照岗位操作流程、规范进行操作。

2. 做到在车间内不吸烟，不打架骂人。

3. 严格遵守考勤制度，上下班路线一般为 ，无特殊情况应提前 分钟上班，下班 分钟后到家(下班时间以打卡时间为准)。在此特定的时间范围、上下班路线之外所发生的一切变故均由自己负责，承担一切责任。

4. 保证做到：驾驶汽车、摩托车必须有相应等级的驾驶证；骑电动车、摩托车必须戴头盔；骑摩托车、电瓶车和自行车决不逆向行驶、曲线行驶；路口、转弯前让行其他车辆，不猛拐，不争道抢行。若违反本条款所列内容，一切后果由自己承担，与公司无关。

5. 本人提供给公司的所有资料均真实无误，若有任何差错愿承担由此引发的一切责任。

二、意外伤害险承诺：

为了强化安全管理，分散企业的事故风险，保障个人人身安全，本人同意：

1. 由公司办理人身意外伤害保险。

2. 团体人身意外伤害保险受益人是公司。若发生工伤事故或意外伤害，由公司统一向保险公司理赔，理赔款项用于抵消部分或全部工伤保险费用。

3. 保险费180元从其工资中一次性扣除，以后逐月返还（每月返还1/12）。若本人辞职或由于自身原因被开除则不再退还保费余额。

本人承诺：如果因本人违反安全操作规程，违反安全法律法规而导致的工伤事故，除上述保险理赔款项外，不向公司主张任何权利。

其他事项按公司有关规章制度执行。

　　本人签字：

由于我目前所在岗位为公司模具、注塑、五金、装配、仓储物流等重要岗位之一，为避免我受到意外伤害，维护本人权益并降低公司损失，本人特申请公司为本人购买一份商业意外保险，保障意外身故金额为人民币20万元或以上，意外保险的险种由公司决定。

若公司为本人购买上述保险的，本人承诺：

　　1、在劳动合同届满前，若本人离职或本人与公司之间劳动关系因故终止的，意外保险费用按本人实际所缺天数由本人承担，即从离职次日起，到意外保险到期日止的保险费用由本人承担，公司有权从应付给本人的薪资或其他费用中直接扣除。

　　2、本人在职期间的一切工伤或非工伤事故，不论上述保险赔付是否充足，公司均无需再承担任何其他费用（包括但不限于：因上述事故而造成本人医疗、护理、营养、住院伙食补助、误工、交通、伤残补偿、一次性伤残就业补助金、伤残鉴定、精神抚慰等费用）。若相关法律、法规或政策要求公司还须支付其他有关款项的，本人在此自愿承诺并同意予以放弃。同时本人承诺并保证本人 ……此处隐藏3651个字……、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。

四、本承诺书由本人委托代理人全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。

五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。

　　患者（代理人）签名：

　　年月日

此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过签订此文件，您已经完全获知和理解以下的条款和内容，请您和您的家人仔细阅读。签订本承诺书后，您和您的家人已经清楚明确相关内容，您和您的家人放弃了相关的法律权利，包括向活动策划人和团队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。

首先说明本次活动为非赢利性质活动，不是商业活动，也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，AA，环保”的原则。

1、我已年满18周岁，且具有完全的民事行为能力，如隐瞒真实情况，我个人完全承担任何法律责任。我对我带的未成年人负完全的监护责任，如出现任何本条款描述以及未描述的未知风险承担全部责任，免责条款同已签订本承诺书的成员。

2、我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。

3、我知道活动的策划者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救（包括野外）的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。我知道他们不具有其他的相关专业能力，完全是义务的不计任何报酬的为此次活动、队员提供支持和帮助，同时他们也是此次活动的队员。所以本次活动中，遇到的任何风险如不可抗力自然灾害、车祸、爬山意外危害、迷路走失、以及其他不可预测风险均需自行承担，和活动联系人、筹划者、同行队友均无关。

1）、我参加此次活动，包括、但不限于，乘车、徒步、露营、登山、负重远行、攀登、山路乘车、自愿跪拜登山等，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中受到伤害的话，我无权对联系人、筹划者、同行队友要求追究责任、请求赔偿等法律责任。

2）。、理解户外活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要长时间后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外。我理解组织计划中的路线、住宿环境、饮食、活动可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意本承诺书适用以上所列的全部风险，也适用于那些未预见到的风险。

3）、我理解并清楚知道我的身体在活动中是有潜在危害的。我自身的身体状况可能会出现预测中或不可预测的疾病，如感冒、突发心脏病及其他疾病，甚至有死亡的风险，我自愿完全承担此类风险。并且，我永远放弃对此次活动的联系人、组织者和同行伙伴们的追究法律责任的权利（如果有的话）。

4）、我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加那些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，并接受所有的相关风险。我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

5）、在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病。我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这仅限于以下情况：根据我的判断，自己有能力协助同伴，并且这么做不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上和约定的责任来协助我。

4、在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意放弃对所有其他人的要求赔偿的权利。我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。本承诺书在此次活动期间全程有效。

我已经阅读和理解以上声明和其条文（请认真阅读）报名付款后我们将默认你已阅读并同意以上条款。

本人签名：

本人身份证号码：

紧急联系人及电话：

签名日期：

由于我目前所在岗位为公司模具、注塑、五金、装配、仓储物流等重要岗位之一，为避免我受到意外伤害，维护本人权益并降低公司损失，本人特申请公司为本人购买一份商业意外保险，保障意外身故金额为人民币20万元或以上，意外保险的险种由公司决定。

若公司为本人购买上述保险的，本人承诺：

1、在劳动合同届满前，若本人离职或本人与公司之间劳动关系因故终止的，意外保险费用按本人实际所缺天数由本人承担，即从离职次日起，到意外保险到期日止的保险费用由本人承担，公司有权从应付给本人的薪资或其他费用中直接扣除。

2、本人在职期间的一切工伤或非工伤事故，不论上述保险赔付是否充足，公司均无需再承担任何其他费用（包括但不限于：因上述事故而造成本人医疗、护理、营养、住院伙食补助、误工、交通、伤残补偿、一次性伤残就业补助金、伤残鉴定、精神抚慰等费用）。若相关法律、法规或政策要求公司还须支付其他有关款项的，本人在此自愿承诺并同意予以放弃。同时本人承诺并保证本人家属不纠缠闹事，若因此导致公司损失的，本人将予以赔偿。

3、本人在职期间若发生工伤或非工伤事故，本人将及时与公司下载文档可编辑行政人事部门及保险公司联系办理理赔事项，到保险公司指定的医疗机构治疗，并妥善保存相关的发票或理赔资料，若因发票或理赔资料等不符合保险公司拒绝理赔或部分理赔的，所有责任均由本人承担。

特此申请并承诺！

俱乐部（队）自愿参加20xx年“体彩杯”乌兰察布市业余足球俱乐部联赛，我俱乐部（队）承诺为参赛的所有人员（含领队、教练、医生、队员）购买“人身意外伤害保险”，同时还承诺在比赛期间以及往来比赛路途中的任何财产损失及比赛中意外造成的身体伤害，一切责任自负，与比赛主办单位无关。

特此承诺。

　　俱乐部负责人签字盖章：

年月日